TEA E TDAH: EXISTE DIREITO AO TRATAMENTO PELO PLANO DE SAÚDE?

Sim! Tanto pessoas diagnosticadas com Autismo (TEA) quanto com TDAH possuem direito ao tratamento coberto pelos planos de saúde.

Esse direito está amparado por diversas normas importantes:

Lei nº 9.656/98: regulamenta os planos privados de assistência à saúde, estabelecendo coberturas mínimas obrigatórias.

Lei nº 12.764/12: institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, reconhecendo expressamente o autismo como uma deficiência para todos os efeitos legais.

Código de Defesa do Consumidor (CDC): protege o paciente contra cláusulas abusivas e práticas lesivas à dignidade humana.

Assim, o plano não pode limitar ou recusar tratamentos essenciais, especialmente quando há prescrição médica formal.

QUAIS TRATAMENTOS DEVEM SER GARANTIDOS?

A cobertura obrigatória inclui:

• Terapia ABA (Análise do Comportamento Aplicada)
• Fonoaudiologia
• Terapia Ocupacional
• Psicoterapia
• Acompanhamento médico especializado (psiquiatria, neurologia, pediatria)
• Tratamento medicamentoso, conforme indicação médica

Esses tratamentos são fundamentais não apenas para o desenvolvimento da criança ou adolescente, mas também para garantir qualidade de vida e inclusão social.

A recusa imotivada ou fundamentada apenas em critérios administrativos é ilegal e abusiva.

O QUE DIZ A JURISPRUDÊNCIA? O PAPEL FUNDAMENTAL DO STJ E DO STF

Nos últimos anos, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) e o Supremo Tribunal Federal (STF) consolidaram importantes precedentes que fortalecem os direitos dos pacientes e familiares.

STJ – REsp 1.712.163/SP

O STJ decidiu que:

“Mesmo em contratos antigos ou com cláusulas limitativas, a recusa de cobertura para tratamento de doença coberta pelo contrato é abusiva. A indicação do tratamento adequado compete exclusivamente ao médico que acompanha o paciente.”

Ou seja, quem define o tratamento é o médico, e não a operadora de saúde.

STF – Tema 1.036

O Supremo Tribunal Federal, ao julgar o Tema 1.036, fixou a seguinte tese:

“O rol de procedimentos da ANS é uma referência mínima, não exaustiva, e não exclui a possibilidade de cobertura de procedimentos indispensáveis à preservação da saúde e da vida.”

Na prática, isso significa que:

• O plano de saúde não pode recusar um tratamento essencial apenas porque ele não consta no rol da ANS.
• O que importa é a necessidade do paciente, atestada por profissional habilitado.

Esse entendimento é fundamental para garantir o acesso a terapias modernas, como a ABA, amplamente reconhecida na abordagem ao autismo.

A NEGATIVA DE TRATAMENTO É ABUSIVA?

Sim, é abusiva! O Código de Defesa do Consumidor protege o beneficiário contra práticas abusivas e cláusulas que comprometam sua saúde e dignidade.

Art. 6º, I, do CDC:

“São direitos básicos do consumidor: a proteção da vida, saúde e segurança.”

Art. 51 do CDC:

“São nulas de pleno direito as cláusulas contratuais que: […] sejam incompatíveis com a boa-fé ou equidade.”

Assim, uma cláusula que exclui tratamento essencial para TEA ou TDAH, ainda que prevista no contrato, pode ser considerada injusta, abusiva e, portanto, nula.

COMO AGIR DIANTE DA NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE?

Se o plano se recusar a custear o tratamento, siga estes passos:

• Solicite a negativa por escrito: Exija que o plano formalize os motivos da recusa.
• Reúna todos os documentos médicos: Laudos, prescrições, relatórios de especialistas.
• Procure orientação jurídica especializada: Um advogado pode avaliar o caso e propor as medidas cabíveis.
• Registre reclamação na ANS: A Agência Nacional de Saúde Suplementar fiscaliza e pode intervir.
• Considere a via judicial: Muitas vezes é possível obter decisão liminar que garante o início imediato do tratamento.

Importante: O Poder Judiciário tem sido rápido e sensível nestes casos, reconhecendo a urgência e a relevância dos tratamentos para o desenvolvimento dos pacientes.

CASOS CONCRETOS E DECISÕES FAVORÁVEIS

Diversos Tribunais têm concedido liminares e indenizações a pacientes prejudicados por negativas abusivas.

TJ-SP: Garantiu, em caráter liminar, o custeio integral de terapia ABA para criança diagnosticada com autismo, reconhecendo que o tratamento é essencial.

TJ-RJ: Determinou que plano de saúde custeasse sessões de psicoterapia e fonoaudiologia para paciente com TDAH, afirmando que a recusa fere o direito à saúde.

TJ-MG: Concedeu indenização por danos morais à família de criança autista, após plano negar cobertura sob a justificativa de que a terapia não constava no rol da ANS.

Esses exemplos reforçam a importância de buscar orientação e não aceitar passivamente a negativa.

VOCÊ NÃO ESTÁ SOZINHO(A) NESSA LUTA!

A saúde é um direito fundamental. Nenhuma cláusula contratual ou justificativa administrativa pode se sobrepor à necessidade de tratamento prescrito por profissionais capacitados. Se você ou um familiar recebeu uma negativa de tratamento para TEA ou TDAH, saiba que existem instrumentos jurídicos que asseguram o seu direito.

O Goulart Luzes Advogados atua de forma especializada na defesa dos direitos de pacientes e familiares, oferecendo orientação clara, rápida e comprometida com a sua tranquilidade.